DG Square Patrice Lumumba

Assurance Maladie Obligatoire

Régime d’assurance maladie obligatoire (AMO)

Le Mali, dès son accession à l’indépendance a souscrit souverainement aux principes affirmés dans la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme et a adopté différents textes de lois inspirés de la Convention N°102 de l’Organisation Internationale du Travail (OIT) qui est la norme minimum en matière de sécurité sociale.
La constitution du 25 février 1992, à l’instar des constitutions de 1960 et 1974, réaffirme solennellement les principes contenus dans la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme de 1948 et se singularise de ses devancières lorsqu’elle dispose de façon plus explicite dans son article 17 le droit à la santé et à la protection sociale : <<L’éducation, l’instruction, la formation, le travail, le logement, les loisirs, la santé et la protection sociale constituent des droits reconnus>>.
En reconnaissant aux citoyens le droit à la santé et le droit à la protection sociale, la constitution de 1992 impose aux pouvoirs publics de mettre en place des organisations appropriées pour rendre effectifs ces droits.

C’est pourquoi, les Autorités de la République ont institué un régime d’assurance maladie obligatoire(Amo). Il s’agit d’un régime auquel l’assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa situation personnelle : fonctionnaire, salarié, pensionné ou député.

LA SOLIDARITE

C’est le principe fondateur : il s’agit de cotiser selon ses ressources et de se faire soigner selon ses besoins. La solidarité s’exerce entre : les personnes aux revenus élevés et les personnes aux revenus modestes ; les personnes en bonne santé et les personnes malades ; les fonctionnaires, les salariés, les pensionnés et les députés. L’objectif majeur poursuivi par ce dispositif est d’assurer par la mise en commun des risques et des ressources une couverture de qualité accessible au plus grand nombre et en particulier les moins solvables au sein des différents groupes cibles. Il vise également à améliorer l’équité (en garantissant l’accès des groupes cibles aux prestations de santé), l’efficacité (en corrigeant les imperfections du marché) et la solidarité (en mélangeant des populations ayant des risques différents).

LE CHAMP D’APPLICATION PERSONNEL

Sont concernés par l’Assurance Maladie Obligatoire(Amo), les assujettis qui sont :
– les fonctionnaires civils et militaires et les fonctionnaires des collectivités territoriales ;
– les travailleurs salariés ;
– les parlementaires,
– les titulaires de pensions civiles, militaires et de retraite parlementaire.
Peuvent aussi adhérer à l’assurance maladie obligatoire, les personnes affiliées au régime d’assurance volontaire de l’Institut National de Prévoyance Sociale (INPS).

LES BENEFICIAIRES

Outre la personne assujettie (l’ouvrant droit), l’assurance maladie obligatoire(Amo) couvre les membres de sa famille qui sont à sa charge, à condition qu’ils ne soient pas bénéficiaires à titre personnel de l’assurance maladie.
Sont considérés comme membres à charge de la famille de l’assuré :
– le (s) conjoint(s) ;
– les ascendants directs (père et mère) ;
– les enfants mineurs de moins de 14 ans et les enfants de 14 à 21 s’ils sont scolarisés ;
– les enfants, sans limite d’âge, atteints d’un handicap physique ou mental les empêchant d’exercer une activité rémunérée.

LA PRISE EN CHARGE

Comment va se passer la prise en charge?
La prise en charge est la couverture financière par l’assurance maladie des frais de soins dont bénéficie le patient sous forme de paiement direct au prestataire de soins de santé.La prise en charge se fait par le système du tiers payant qui est un mécanisme de facilité de paiement dans lequel l’assurance maladie paye directement au prestataire de soins de santé les frais de soins du bénéficiaire à l’exclusion du ticket modérateur.
Quelle est la différence entre le tiers payant et le ticket modérateur?
Le système du tiers payant est un mécanisme de paiement direct des prestataires de soins par l’assurance maladie. Le ticket modérateur est la partie des frais de soins qui reste à la charge de l’assuré.
Les taux de prise en charge :
L’assurance maladie garantit la prise en charge c’est-à-dire le paiement des frais de soins de la façon suivante :
– le paiement direct par l’assuré ou le bénéficiaire du ticket modérateur ;
– le paiement pour le compte de l’assuré des frais de soins selon le système du tiers payant.
– L’assuré conserve la liberté de souscrire une assurance complémentaire en vue de couvrir les frais restants à sa charge c’est-à-dire le ticket modérateur
Le niveau de prise en charge est de :
– 80% des frais de soins pour l’hospitalisation (tous les soins effectués alors que le bénéficiaire est hospitalisé) ;
– 70% des frais de soins pour l’ambulatoire (tous les soins effectués hors hospitalisation).

LE CONVENTIONNEMENT

La convention est le contrat passé entre l’assurance maladie et un prestataire de soins. Le contrat fixe les obligations des parties, les tarifs de référence, les outils de maîtrise des dépenses, les outils de garantie de la qualité des soins, les procédures et modes de paiement du prestataire et les mécanismes de résolution des litiges.
Le prestataire de soins est toute personne ou toute structure soignant exerçant dans le domaine médical ou paramédical et tout professionnel participant aux soins à fournir aux bénéficiaires.